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台铁普悠玛事故18死调查:至少5关卡同时被贯穿--台湾频道--人民网

时间:2018-12-03 05:46:37 来源:网络

据台湾“中时电子报”报道,台当局“行政院”下周一(26日)即将公布普悠玛事故初步原因。调查小组发现,人为加上机械的综合性因素,至少有5个关卡可以避免18死的翻车事故,但一关接一关都失守,才酿成悲剧。

台湾「1021铁路事故行政调查小组」运用「故障树」及「芝士理论」进行分析。该小组召集人吴泽成说,“故障树”是为了分析和找出事故原因,而“奶酪理论”则是为了总结与汽车翻车事故有关的几个原因。当几个原因如奶酪孔被同时穿透时,就会出现问题。

吴泽成说,这些原因,包括人员、机械和组织方面,都与翻车事故有关,任何因素只要发挥作用,都可以防止事故的发生。例如,列车主空气泵的故障导致司机沿路处理它;因此桥梁的速度应该减速,而不是减速;ATP(列车自动保护系统)也可以发挥作用,但是它是关闭的;如果远程监控系统i行之有效,车辆调度中心也会发现监控系统做得不好。司机转向故障排除,没有得到支持。吴泽成说,如果这些障碍发挥作用,悲剧是可以避免的。在“奶酪理论”中,每一个障碍都是通过的。

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